Trasporto aereo. Imparare dagli errori. Ecco cos’è la Just Culture

safety-cultureJust Culture è un concetto nato nel mondo anglosassone con cui sono riassunte una serie di pratiche e atteggiamenti riguardanti la sicurezza in ambienti ad alto rischio. Si tratta di un approccio che punta alla prevenzione e che per quanto concerne la gestione del traffico aereo ribalta il nostro metodo di affrontare i problemi quotidiani. Troppo spesso in Italia il verificarsi di inconvenienti o peggio ancora di incidenti aeronautici fa scattare una sorta di caccia all’uomo. Una volta che si è individuata la persona su cui scaricare ogni colpa la si processa, la si condanna e ingiustizia è fatta perchè tutto resta più o meno come prima e non si sono affrontate alla radice le cause del problema. Questo modo di procedere ha alle spalle una cultura della colpa e consiste essenzialmente nella ricerca di un capro espiatorio. Ricerca che finisce puntualmente per trovare una vittima sacrificale, deresponsabilizzare l’organizzazione, non tesaurizzare le informazioni. Paradossalmente quello che sembra un approccio fortemente punitivo è in realtà fortemente assolutorio. Ma, polemiche a parte, ciò che è peggio è che come un mantello invisibile la mentalità colpevolista condiziona l’agire quotidiano dei controllori di volo anche quando anomalie o errori non hanno ricadute negative.

Fondata su un approccio positivo, la Just Culture muove da un punto di vista diametralmente opposto a quello della cultura della colpa. Due dei suoi prerequisiti consistono nel fatto che la comunicazione interna è fondata sulla fiducia reciproca tra i diversi livelli gerarchici dell’organizzazione e che vi è una generale certezza sull’efficacia della prevenzione. In un contesto organizzativo di questo tipo errori, inconvenienti e incidenti sono affrontati dalla prospettiva del sistema di gestione e non da quello del singolo controllore. E’ evidente che casi di abuso, dolo, negligenza grave attribuibili a un soggetto preciso sono perseguiti. Ma a parte episodi di questo tipo, una cultura della sicurezza all’altezza dei tempi nel nord-Europa si è dotata di strumenti in grado di monitorare i minimi segnali di pericolo mettendo così in moto un circolo virtuoso per migliorare gli standard. E’ in questa direzione, ossia nella direzione di un’affermazione piena e generalizzata della Just Culture che vanno le iniziative della FIT-CISL come ad esempio la recente proposta di istituire a Linate un laboratorio della cultura della sicurezza nel trasporto aereo.

La ricerca in campo aeronautico sulle cause di un evento critico ha messo in luce due aspetti: è sistematicamente provocato da un concatenarsi di cause; il fattore umano gioca un ruolo preponderante. Proprio in base a questa duplice consapevolezza esistono delle direttive europee che obbligano i gestori del traffico aereo (ma anche piloti e gestori aeroportuali) a utilizzare un Reporting System che prevede una nutrita serie di anomalie che possono verificarsi durante il volo e nelle manovre a terra. Nonostante la consistente casistica non tutto è prevedibile e le variabili sono così numerose che spesso si assiste al sorgere di nuove criticità, prive di conseguenze, ma pur sempre criticità.

Dinanzi a inedite anomalie che non compromettono il buon esito del volo il controllore ha la facoltà di segnale o meno l’accaduto. Cosa succede nella prassi quotidiana? Succede che questo tipo di eventi non sono segnalati. E non sono segnalati non per indolenza ma per evitare problemi. Infatti, a causa della mentalità da capro espiatorio che connota il nostro approccio dinanzi a situazioni di crisi, il controllore che comunica un episodio inatteso, un pericolo risolto, un’infrazione senza conseguenze si trova immediatamente nella condizione di inquisito, se non di colpevole tout court. Va da sé allora che rispetto al System Reporting il controllore usa il suo potere discrezionale per riparasi dalle incognite che possono attenderlo; tanto più se si considera che la criticità registrata non ha comportato inconvenienti di alcun tipo. Gli effetti perversi di questa ingiunzione al silenzio sono almeno due: l’interiorizzazione del senso di colpa da parte del personale e il fatto che spesso tra gli stessi controllori è considerato virtuoso l’aeroporto che produce il minor numero di rapporti. Insomma, l’esatto contrario di ciò che predica la Just Culture.

In Italia l’adozione di un modello tradizionale nell’approccio agli inconvenienti aeronautici implica una sensibile riduzione di preziose informazioni che potrebbero essere utilizzate per individuare buchi nella rete dell’assistenza al volo. In altri paesi europei quali Danimarca, Svezia e Inghilterra dove l’approccio orientato alla Just Culture non genera un atteggiamento persecutorio nei confronti del personale, il riporto di ogni minimo evento che possa minacciare la sicurezza è fortemente incoraggiato. Il risultato è che la quantità di rapporti è cresciuta in maniera esponenziale fornendo così ingenti materiali su cui lavorare per prevenire situazioni critiche e arricchendo di informazioni il sistema della sicurezza.
E’ evidente che in Italia il problema è anche e forse soprattutto di mentalità. Da noi non ha ancora fatto pienamente breccia un’idea della sicurezza intesa come apprendimento dagli errori. Al contrario in altre realtà europee, proprio per facilitare questo metodo, l’inconveniente è riportato dal controllore in forma anonima, non prevede sanzioni e l’identità del dipendente che ha effettuato la segnalazione dell’anomalia o dell’infrazione è rivelata solo nel caso lo richieda l’autorità giudiziaria. E’ bene ribadire, così come hanno fatto nel corso di una conversazione che abbiamo avuto con Luigi D’Iddio e Cristiano Tancredi (controllori di volo iscritti alla FIT-CISL), che non si invoca alcuna impunità di casta ma si propone un salto di qualità culturale. Salto di qualità che dinanzi a inconvenienti e incidenti significa passare da un orientamento ex-post e accusatorio verso la persona a un orientamento ex-ante funzionale al sistema.

Il superamento della nostra tradizionale filosofia di reporting non è facilitato dal sistema legislativo italiano. Innanzitutto perchè recepisce parzialmente le direttive europee. Poi, perché alcuni principi perentoriamente definiti nella norma originaria sono resi aleatori nella traduzione italiana aprendo così spazi all’interpretazione del magistrato. Con estrema convinzione la FIT-CISL si sta adoperando per uscire da questa situazione agendo su più livelli. In primo luogo, attraverso un’opera di sensibilizzazione del personale dell’Enav in modo da promuoverne la crescita culturale e adottare nuove soluzioni sul piano della sicurezza. In secondo luogo, chiedendo ai decisori politici una normativa che adegui la legislazione italiana agli standard europei maggiormente avanzati. Come utenti del trasporto aereo ci auguriamo che il passaggio dalla cultura della punizione a quella della prevenzione avvenga davvero al più presto.

Patrizio Paolinelli, Gennaio 2010.

Annunci

Rispondi

Inserisci i tuoi dati qui sotto o clicca su un'icona per effettuare l'accesso:

Logo WordPress.com

Stai commentando usando il tuo account WordPress.com. Chiudi sessione / Modifica )

Foto Twitter

Stai commentando usando il tuo account Twitter. Chiudi sessione / Modifica )

Foto di Facebook

Stai commentando usando il tuo account Facebook. Chiudi sessione / Modifica )

Google+ photo

Stai commentando usando il tuo account Google+. Chiudi sessione / Modifica )

Connessione a %s...